Правительство ________________________________________________________________

( наименование субъекта федерации)

______________________________________________________________________________________

(адрес Правительства субъекта федерации)

Уполномоченная организация ___________________________________________________

(наименование уполномоченной организации субъекта)

______________________________________________________________________________________

(адрес уполномоченной организации субъекта)

От ___________________________________________________________________________________ __

адрес ________________ ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

( в порядке п.п.1,2 ст.26 ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»)

Требую не оформлять (не персонифицировать) мне универсальную электронную карту. Мой отказ от универсальной электронной карты уже принят/получен федеральной уполномоченной организацией по оформлению и выпуску универсальных электронных карт – акционерным обществом «Универсальная электронная карта».

В соответствии с пунктами 1 и 2 ст.26 Федерального закона «О порядке предоставления государственных и муниципальных услуг» отказ от оформления универсальной электронной карты подается и до официального опубликования органами власти субъекта Федерации информации о начале выпуска универсальных электронных карт.

После подачи такого заявления карта не должна оформляться (персонифицироваться) на подавшего отказ ..

В связи с этим требую не включать мои персональные данные в план эмиссии универсальных электронных карт, в реестр универсальных электронных карт, в иные системы по оформлению и использованию универсальных электронных карт.

Требую направить мне конкретное письменное подтверждение о том, что мой отказ от оформления универсальной электронной карты принят и моё требование её не оформлять ( не персонифицировать) будет выполнено, а именно о том, что:

1). Универсальная электронная карта мне оформлена не будет, не будет персонализирована на моё имя и выпущена

2) Мои персональные данные не включены в реестр универсальных электронных карт , в иные системы по оформлению и использованию УЭК.

Приложение: 1).копия ответа / почтового уведомления ОАО «Универсальная электронная карта»

Подпись ________________________________________

Дата ____________